Амблиопия

Амблиопия

Амблиопия, или ленивый глаз (от греч. amblyos – слепое и opia – зрение) – состояние, при котором отмечается не поддающееся коррекции с помощью очков или контактных линз снижение зрения, нарушение контрастной чувствительности и аккомодационных способностей одного или реже обоих глаз при отсутствии каких-либо патологических изменений органа зрения. Исследованием, проведенным Национальным институтом глаза США, установлено, что функциональная амблиопия является ведущей причиной монокулярного снижения зрения среди возрастной группы от 20 лет и старше, опередив такие серьезные заболевания, как диабетическая ретинопатия, глаукома, макулярная дегенерация и катаракта.

В раннем возрасте существует критический период, когда факторы, препятствующие развитию нормального бинокулярного зрения (напр., постоянное косоглазие или анизометропия), могут вызвать амблиопию. При этом в течение довольно длительного времени этот процесс можно обратить вспять. Многочисленные клинические исследования доказывают, что улучшение остроты зрения у пациентов с функциональной амблиопией возможно вплоть до пожилого возраста. Однако такие случаи редки, а продолжительность лечения дольше, чем в молодом возрасте, и требует значительных усилий со стороны пациента.

Споры относительно того, какое снижение остроты зрения можно расценивать, как амблиопию, вызвали путаницу в отношении определения её встречаемости среди населения. В среднем, можно считать, что распространенность амблиопии составляет в среднем около 2% среди всех жителей планеты. У здоровых детей эта патология выявляется в 1-3,5%, а среди детей с патологией органа зрения – в 4-5,3% случаев. Заболеваемость в дошкольном возрасте составляет 0,4% в год. Рефракционная и дисбинокулярная амблиопия считаются самыми распространенными. Вместе они составляют около 90% от числа всех случаев амблиопии.

К факторам риска развития амблиопии относят наличие в возрасте до 6-8 лет косоглазия, высокой степени аметропии, состояний, способствующих депривации (в данном случае депривация означает недополучение органом зрения зрительных стимулов). Кроме этого, к факторам риска относятся:
• недоношенность;
• дефицит веса новорожденного;
• ретинопатия недоношенных;
• церебральный паралич;
• задержка умственного развития;
• отягощенный семейный анамнез в отношении анизометропии, изоаметропии, косоглазия, амблиопии, врожденной катаракты.

Курение матери во время беременности, применение лекарственных средств и алкоголя может повышать риск развития амблиопии и косоглазия.

Риск слепоты у пациентов с амблиопией сравнительно выше, чем среди здорового населения в силу того, что на протяжении жизни всегда присутствует риск потери зрения на здоровом глазу, и при амблиопии это может привести к инвалидности. Лечение амблиопии оправдано также тем, что благодаря способности к фузии, создаются условия для правильного положения глаз, а нормальное бинокулярное зрение и его высокая острота требуются во многих профессиях.

Наиболее значительные проблемы вызывает нарушение стереозрения, которое может осложнить осуществление профессиональной деятельности, вождение автомобиля, координацию движений.

Симптомы

Типичными симптомами амблиопии являются ухудшение зрения одного или обоих глаз, затруднение восприятия объемных предметов, оценки расстояния до них, трудности при обучении. При наличии косоглазия могут предъявляться жалобы на отклонение глаза в одну из сторон от направления взора, двоение при взгляде двумя глазами и его исчезновение при закрытии косящего глаза. 27% пациентов с изогиперметропической амблиопией имеют сопутствующий дефицит навыков зрительного восприятия, что может вылиться в затруднения при обучении. Он приблизительно в 3 раза больше у детей, пользовавшихся оптической коррекцией с 4-х лет, чем у детей, начавших делать это раньше.

Монолатеральная амблиопия обычно не вызывает значительно затрудняющих зрение симптомов, так как хорошая острота зрения обеспечивается здоровым глазом.

Диагностика

Амблиопию можно предотвратить и излечить тем эффективнее, чем раньше она была выявлена. Первый осмотр, позволяющий выявить возможные причины депривационной амблиопии, должен проводиться в течение 4-6 недель после рождения, а оценка рефракции - в первый год жизни. Детям, находящимся в группе риска, необходим ежегодный осмотр в течение первых 6-8 лет жизни.

Основным методом диагностики является визометрия. Дополнительно исследуются рефракция, фиксация глаз пациента, движения глаз и их содружественность, способность к сенсомоторной фузии, аккомодация. Для установления причины амблиопии могут быть полезными электрофизиологические методы обследования, а также иные методы, позволяющие установить возможную органическую или психическую этиологию понижения остроты зрения.

Лечение амблиопии

Наилучшим методом достижения и сохранения высокой остроты зрения является выработка нормального бинокулярного зрения. Для успешного лечения необходимо определить вид и устранить основную причину амблиопии. Чаще всего таковыми являются депривация и угнетение бинокулярного зрения. Система методов, направленных на устранение амблиопии, называется плеоптическим лечением.

Оптическая коррекция. Ношение оптической коррекции при амблиопии обосновано необходимостью обеспечения четкого изображения на сетчатке каждого глаза. Полная коррекция эффективна в некоторых случаях, особенно при изоаметропии и анизометропии до 2 дптр у пациентов с бинокулярным зрением. Использование очков или контактных линз имеет свои преимущества. Так, контактные линзы уменьшают эффект анизэйконии (различие изображений на сетчатке обоих глаз) при анизометропии, они незаметны и более удобны при использовании, уменьшают или полностью нивелируют призматический дисбаланс из-за разности очковых линз, дискомфорт от веса очков, периферических искажений, сужения поля зрения, испытываемых людьми, пользующимися очковой коррекцией. В свою очередь ношение очков менее затратно в материальном плане, обеспечивает определенную защиту против травм, а линзы могут быть модифицированы (бифокальные, призматические) для создания наилучших условий, обеспечивающих бинокулярное зрение.

Окклюзия является «золотым» стандартом в лечении амблиопии на протяжении уже более чем 200 лет. В настоящее время могут применяться прямая (закрытие лучше видящего глаза), обратная (закрытие хуже видящего глаза) и альтернирующая (попеременное закрытие глаз) окклюзия. В зависимости от продолжительности выделяют постоянную, частичную и минимальную.

Основным принципом прямой окклюзии является закрытие лучшего глаза, что стимулирует зрение амблиопичного. Однако психологические трудности при ее использовании, особенно у детей до 8 лет, могут приводить к отсутствию желаемого результата.

Перед ее применением важно исправить эксцентрическую фиксацию, так как она будет препятствовать достижению желаемого эффекта.

Окклюзия может вызывать следующие побочные эффекты:
• снижение остроты зрения лучше видящего глаза, как результат плохого контроля со стороны врача и родителей;
• появление или увеличение степени косоглазия;
• появление диплопии;
• косметические проблемы;
• кожная аллергия и раздражение в местах прикрепления окклюдера.

Основной проблемой, приводящей к неэффективности окклюзии, является отсутствие приверженности к лечению (комплайенса) у детей. Они могут отказываться от ношения заклейки по разным причинам, а родители, в свою очередь, не могут или не желают заставить их это делать. Исследования показали, что при 3-х часовом ношении окклюдера комплайенс составляет около 58%, а при 6-часовом - уже 41%.

Завершение лечения нужно проводить постепенно, уменьшая время ношения окклюзии. В противном случае риск рецидива амблиопии значительно повышается.

Пенализация. Метод лечения амблиопии, заключающийся в создании искусственной анизометропии с помощью сочетания различных видов оптической коррекции и/или атропинизации лучше видящего глаза. При этом создаются условия для активизации деятельности амблиопичного глаза и уменьшается риск снижения остроты зрения ведущего глаза, так как он периодически принимает участие в акте зрения. Данный метод можно считать своего рода альтернативой окклюзии.

Активная зрительная терапия (ортоптическое и диплопическое лечение). Совокупность методов, позволяющих восстановить или улучшить фиксацию и движения глазных яблок, пространственное восприятие, функцию аккомодации и бинокулярное зрение. Для этого могут применяться специальные приборы (синоптофор), призматические очки, компьютерные программы и другое. Данные методы позволяют сократить общее время лечения, помогают достичь лучших результатов (к примеру, на 50% снизить время окклюзии).

В некоторых исследованиях было отмечено, что прием препарата Леводопа вызывает временное улучшение зрения амблиопичного глаза, однако механизм эффекта в настоящее время не выяснен.

Классификация

Выделяют функциональную, органическую и истерическую амблиопии. Потенциально функциональная амблиопия поддается лечению, в то время, как органическая в большинстве случаев является необратимой.

Функциональную амблиопию, в свою очередь, подразделяют на депривационную, рефракционную и анизометропическую. Она развивается в возрасте до 6-8 лет и является следствием депривации (лишения внешнего светового воздействия на сетчатку), косоглазия или анизометропии.

Следующие два вида понижения остроты зрения часто неправильно классифицируют как амблиопию, так как в их основе лежат психические или органические процессы, происходящие в глазу или головном мозге.

Истерическая амблиопия – ухудшение зрения в результате тревожного или эмоционального расстройства. Причиной его считается нарушение взаимодействия процессов торможения и возбуждения в головном мозге.

Органическая амблиопия – ухудшение зрения вследствие заболеваний глаза или зрительного тракта.

Функциональная амблиопия часто сопутствует приобретенным заболеваниям или врожденным аномалиям. Такое сочетание можно назвать взаимосвязанной амблиопией.

Также выделяют монолатеральную, когда отмечается снижение зрения одного глаза, и билатеральную амблиопию.

Степень понижения остроты зрения может быть слабой (0,4-0,8), средней (0,3-0,2), высокой (0,1-0,05) и очень высокой (менее 0,04).

Наиболее часто амблиопия развивается в результате неадекватной световой стимуляции центральных или периферических отделов сетчатки и/или аномального бинокулярного взаимодействия, приводящего к тому, что глаз воспринимает изображение, отличное от воспринимаемого другим глазом. Более подробно механизм изложен в подразделах, посвященных каждой из форм.

Причины развития снижения остроты зрения

Рефракционная амблиопия. Причиной рефракционной амблиопии является высокая степень аметропии обоих глаз (изоаметропия) или клинически значимая разница в рефракции глаз (анизометропия) у пациентов, не использующих оптическую коррекцию на момент обследования. В основе этого вида лежит активное торможение в проводящих путях зрительного тракта с целью устранить нарушение восприятия зрительной информации из-за дефокусировки. Изоаметропия реже является причиной амблиопии, несмотря на то, что может затормаживать нормальное развитие зрительных путей и корковых центров головного мозга. Тяжесть амблиопии у пациентов с анизометропией напрямую зависит от разницы в рефракции глаз.

Основные принципы лечения изоаметропической амблиопии. Изоаметропическая амблиопия встречается только в 1-2% случаев рефракционной амблиопии. Лечение начинается, в первую очередь, с назначения полной коррекции аметропии. При непереносимости или иных факторах, препятствующих ее применению, может назначаться неполная коррекция, а через 4-6 недель оптическая сила очков или контактных линз может быть скорректирована с целью максимального исправления нарушений рефракции. Иногда, несмотря на это, наилучшая возможная острота зрения не достигается даже после 1-2 лет от начала использования коррекции. В таких случаях амблиопии часто сопутствует аккомодативная недостаточность, для лечения которой может быть назначена активная зрительная терапия.

Основные принципы лечения анизометропической амблиопии. Как и в случае с изоаметропической амблиопией, начальным методом лечения является полная оптическая коррекция. У некоторых пациентов нужно постепенно увеличивать силу линз для облегчения привыкания к ним и во избежание диплопии. Иногда этого этапа достаточно для повышения остроты зрения. Чаще это происходит у молодых пациентов или при анизометропии до 2 дптр. По результатам исследований, у 27% пациентов в возрасте 3-6 лет амблиопия была излечена полностью, а у 48% наблюдалось улучшение остроты зрения спустя 5 недель после начала ношения коррекции.

Детям до 6 лет рекомендуется сначала назначать оптическую коррекцию на 4-6 недель, а затем оценить необходимость дополнительного лечения. При отсутствии положительной динамики таким пациентам, а также пациентам старшего возраста могут быть назначены частичная окклюзия и активная зрительная терапия. Сопутствующее косоглазие в свою очередь может потребовать дополнительных мер, и, как следствие, увеличить сроки лечения.

Крайне важно наблюдение за пациентами с анизометропической амблиопией, так как, по разным данным, у 25-87% отмечается снижение остроты зрения после лечения. Чаще всего причиной тому является нарушение бинокулярного зрения и нежелание носить оптическую коррекцию в дальнейшем. Рекомендуется проводить повторные осмотры спустя 2, 4, 6 и 12 месяцев после лечения, даже если оно было успешным.

Депривационная (обскурационная) амблиопия развивается в случае, когда имеется врожденное или возникшее в раннем детском возрасте физическое препятствие зрению, затрудняющее фокусировку, снижающее четкость изображения на сетчатке. В результате этого задерживается развитие зрительного анализатора и нарушается формирование различных структур органа зрения. Диагноз устанавливается после того, как, несмотря на удаление препятствующего фактора, сохраняется снижение остроты зрения. Данная форма амблиопии развивается только в возрасте до 6-8 лет, в период формирования зрительной функции у ребенка. Степень ее напрямую зависит от возраста начала и продолжительности депривации. Наиболее частой причиной обскурационной амблиопии является врожденная катаракта.

Основные принципы лечения депривационной амблиопии. При раннем выявлении заболевания, препятствующего попаданию света на сетчатку (напр. врожденная катаракта), необходимо стремиться к наиболее раннему (в течение первых двух месяцев жизни) его лечению. В случае двухстороннего поражения промежуток между вмешательствами должен быть по возможности минимальным (1-2 недели). В дальнейшем для коррекции значимой аметропии может быть назначена оптическая коррекция. Иногда применяются частичная окклюзия и различные приборы, стимулирующие зрение. Рекомендуется наблюдение за развитием остроты и бинокулярности зрения с интервалом 2-4 недели в течение года. При удовлетворительном результате кратность осмотров может снижаться до 2 раз в год.

У пациентов старше 1 года при наличии заболевания, обусловливающего депривацию, прогноз в отношении восстановления зрительных функций неудовлетворительный. Целесообразность оперативного лечения должна подтверждаться с помощью ЭРГ.

Дисбинокулярная амблиопия. Причиной дисбинокулярной амблиопии является постоянное монолатеральное косоглазие, развившееся в возрасте до 6-8 лет. Альтернирующее косоглазие также может приводить к снижению остроты зрения, но в гораздо меньшей степени. В норме изображение, воспринимаемое каждым глазом, проецируется на корреспондирующие (идентичные) точки на сетчатке в фовеальной области. Головной мозг обрабатывает их таким образом, что эти две картинки воспринимаются как единое целое, обеспечивая пространственное зрение. Отклонение одного из глаз приводит к тому, что на одинаковые участки сетчатки проецируются разные изображения (нарушается бифовеальная фиксация). В результате попытка мозговых центров обработать их влечет за собой конфузию (совмещение двух разных изображений, попадающих на макулу ведущего и косящего глаза) и диплопию (двоение). Для устранения этих проблем зрительная система подавляет поступающее от отклоненного глаза изображение, что с течением времени приводит к снижению остроты его зрения. Таким образом, развивающаяся при этом состоянии эксцентрическая фиксация, когда изображение предмета фокусируется на разных участках сетчатки глаз – основная проблема, связанная с дисбинокулярной амблиопией. Именно проекция и устойчивость фиксации является определяющим фактором в выборе тактики лечения.

Основные принципы лечения дисбинокулярной амблиопии. Первым шагом является назначение по возможности наиболее полной оптической коррекции. Однако этот метод редко приводит к улучшению остроты зрения, и его необходимо дополнять окклюзией и активной зрительной терапией. Полная окклюзия рекомендуется при постоянном косоглазии, частичная – при непостоянном. Немаловажное значение в лечении этого вида амблиопии имеет хирургическое лечение, так как угол косоглазия более 10° делает безрезультатными все усилия, направленные на повышение остроты зрения. В некоторых случаях улучшение остроты зрения приводит к улучшению фузионных возможностей и уменьшению косоглазия.

В случае, когда прогноз в отношении бинокулярного зрения неудовлетворительный, значительное повышение остроты зрения может вызвать диплопию. Это нужно учитывать при определении целевого показателя остроты зрения при лечении. Безусловно, амблиопия осложняет прогностическую оценку бинокулярного зрения. В таком случае при сомнительном прогнозе рекомендуется достичь некой определенной остроты, позволяющей оценить перспективы в отношении бинокулярности, а затем решать вопрос о необходимости дальнейшего лечения, направленного на повышение остроты зрения.

Продолжительность лечения с применением оптической коррекции и окклюзии может занимать от 6 до 11,5 месяцев, при этом максимальный эффект окклюзии достигается в первые 3-4 месяца. Взрослым пациентам с косоглазием могут потребоваться более длительный период времени на лечение и дополнительные методы для исправления косоглазия и создания условий для бинокулярного зрения.

Прогноз лечения амблиопии

Прогноз восстановления остроты зрения и улучшения зрительных функций зависит от следующих факторов:
• строгого выполнения всех рекомендаций пациентом;
• вида амблиопии;
• правильности фиксации глаза;
• возраста манифестации амблиопии;
• исходной остроты зрения;
• возраста пациента, в котором было начато лечение;
• методов лечения.

Обскурационная амблиопия, проявившаяся монолатерально, лечение которой не проводилось на протяжении 3 месяцев после рождения ребенка, значительно влияет на развитие остроты зрения. Шансы получить в результате зрение 0,4 и более высоки в том случае, если в первые 2 месяца после рождения было проведено оперативное лечение. При этом прогноз в отношении бинокулярного зрения все же пессимистичный. Двухсторонняя же форма имеет схожие последствия, но по прошествии 6 месяцев жизни ребенка. Если лечение не будет начато в течение критического периода развития, то прогноз в отношении зрения неудовлетворительный.

Некорригированная анизометропия или изоаметропия в течение периода развития также может оказывать значительный эффект на развитие зрения. Так, у 67% пациентов с некорригированной гиперметропией встречается косоглазие. Однако при адекватном лечении шансы улучшить остроту зрения более 0,5 при обоих видах рефракционной амблиопии велики.

Косоглазие, оставленное без лечения, может приводить к развитию сенсомоторных аномалий, наиболее значимыми из которых является эксцентрическая фиксация. Именно она ухудшает прогноз и значительно увеличивает продолжительность терапии. Ключевым фактором в борьбе с дисбинокулярной амблиопией является строгая приверженность пациента к назначенному лечению. Важное место также занимают ранняя диагностика и начало лечения. Так, у пациентов старше 5 лет шансов перевести имеющуюся форму косоглазия в альтернирующую с целью получения относительно одинаковой остроты зрения на оба глаза значительно меньше. Отсутствие положительной динамики в лечении косоглазия значительно затрудняет лечение амблиопии. При этом нет никакой гарантии, что амблиопия не будет рецидивировать после окончания лечения, в связи с чем рекомендуется проводить повторные осмотры в 2,4,6 и 12 месяцев.

В течение года наблюдения после окончания лечения у 21% пациентов отмечалось снижение остроты зрения более 2 строк, определяемых по таблице для дали, из них у 40% это выявлялось в первые 5 недель после завершения курса терапии.

Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.